Apuntes para un programa de goberno:
Publicado na páxina da Plataforma pola defensa da sanidade pública de Asturias
¿Hemos aprendido algo de NorthKarelia? ¿Una estrategia “olvidada” en el siglo XXI?
En
1970, la tasa de mortalidad por ataques cardíacos en Karelia del Norte,
una pequeña provincia en el oriente de Finlandia, era la más alta del
mundo. Las autoridades sanitarias estaban desconcertadas no sólo por la
prevalencia de la enfermedad coronaria, sino también porque afectaba a
personas de mediana edad, en unos tiempos en los que morir por esta
causa parecía reservado a la edad avanzada. Por entonces, el Ministro
Finlandés de Salud nombró como responsable de Salud Pública de North
Karelia a un médico de 27 años de edad, con un master en ciencias
sociales, llamado Pekka Puska, para analizar las causas y buscar
alternativas. Un médico poco ortodoxo que desafió la sabiduría
convencional de la salud pública, que hasta entonces se habían centrado
en las enfermedades infecciosas.
El BMJ ha publicado recientemente
la experiencia de NorthKarelia una estrategia poblacional de prevención
primaria, desarrollada durante 40 años, cuyo objetivo era reducir los
principales factores de riesgo (tabaco, colesterol sérico y presión
arterial sistólica) asociados a la mortalidad cardiovascular, los
resultados fueron impresionantes con disminución de la mortalidad
cardiovascular de la población en el 73% (el 80% en hombres), un logro
sin precedentes.
Los datos – recogidos sistemáticamente cada 5 años – mostraron una
reducción sostenida de los tres factores de riesgo (excepto el
colesterol sérico que aumentó ligeramente entre 2007 y 2012). En 40
años, la mortalidad por enfermedad coronaria disminuyó de 643 a 118
muertes en hombres y de 114 a 17 en mujeres por 100.000 habitantes. En
los 10 primeros años la caída de la mortalidad fue casi del 50% del
total del estudio. Con posterioridad a la primera década, se
implementaron medidas de prevención secundaria como la aspirina,
betabloqueantes, IECAS o estatinas, y más tarde la cardiología
intervencionista que se expandió al final de los años 80. Por tanto, los
resultados de la primera década se explican por la prevención primaria,
pero a partir de entonces hay que incluir el beneficio adicional de la
prevención secundaria. En todo caso, de acuerdo con la OMS, la
prevención primaria es la estrategia principal para reducir la carga de
enfermedad y la mortalidad de la enfermedad coronaria.
La epidemia cardiovascular
se inició en los EEUU en los años 1930 y se propagó al Oeste de Europa
después de la segunda guerra mundial. Los estudios epidemiológicos
(British Medical Doctors Study, Framingham Study, and Seven Countries
Study) han identificado los factores de riesgo: tabaquismo, colesterol
elevado e hipertensión. Aunque la mortalidad coronaria ha disminuido en
la mayoría de los países industrializados occidentales, mientras se
incrementa en los países en transición, persiste globalmente como una
causa común de muerte. De hecho, es la primera causa de muerte, si se
exceptúa el continente africano. De los 54.9 millones de muertes
ocurridas en el mundo en 2013, 17.3 millones (31%) correspondían a
enfermedades cardiovasculares.
FINLANDIA. La
alimentación en Finlandia se basaba tradicionalmente en carnes grasas
cocinadas con mantequillas. Antes de la Segunda Guerra Mundial, los
hombres de Karelia del Norte eran en gran parte leñadores, su dieta se
basaba en la caza, la recogida de bayas y la pesca. Pero después de
guerra, los soldados que volvieron fueron recompensados con pequeños
terrenos que destinaron, como no eran agricultores, a criar cerdos y
vacas. En poco tiempo se incrementó el consumo de carnes al igual que
los lácteos ricos en grasas saturadas, la manteca se abrió camino en
todas las comidas: untada en el pan, para freír patatas, para los
guisos e incluso para cocinar el pescado tradicional. No se usaba
aceite y las verduras eran consideradas alimentos para los animales. A
esta dieta había que sumar un importante tabaquismo, en 1972, más de la
mitad de los hombres eran fumadores.
La mortalidad por enfermedad coronaria empezó a incrementarse en
Finlandia en la década de 1950. A finales de los 60, Finlandia tenía la
mayor mortalidad del mundo (especialmente en la parte Este del país) con
una prevalencia del tabaquismo del 53% . El colesterol era
extremadamente alto, cerca de 7 mmol/L de promedio y más del 90% tenían
niveles por encima de 5 mmol/L. En el caso de Finlandia, la obesidad no
era un problema demasiado relevante de salud pública, aunque si lo era
el alcohol, pero su rol es controvertido con respecto a la enfermedad
coronaria.
Cuando Puska fue a North Karelia, ya había algunos estudios
internacionales que mostraban que la dieta y el tabaquismo estaban
conectados de alguna manera con la enfermedad coronaria. El tabaco ya
era un culpable conocido, mientras que Ancel Keys, un fisiólogo de la
Universidad de Minnesota, había promovido la hipótesis, todavía
controvertida en la comunidad científica, de la asociación entre el
consumo de productos animales y las grasas saturadas con la obstrucción
arterial y las enfermedades del corazón. El estudio de “los siete
países”, diseñado por el epidemiólogo Henry Blackburn, mostraba un
patrón por el que cuanto más al norte, las personas consumían más
productos de origen animal y sufrían más ataques cardiacos. Justo lo
contrario de lo que ocurre con la dieta mediterránea.
LA ESTRATEGIA DE PUSKA: En vez de intentar convencer
a los habitantes de Karelia para cambiar sus hábitos y difundir las
virtudes de la dieta mediterránea, el equipo de Puska trazó un plan
para modificar el entorno social que les llevaba a este tipo de dieta.
De nada sirve tener el mejor programa para reeducar a la población en
materia de alimentación si ésta no tenía posibilidades de cambiar la
dieta. Es decir, se puede educar a la gente para que coma sano pero si
no tienen acceso fácil a la comida saludable, el programa será un
fracaso.
TODOS A BORDO Y EN LAS CALLES. La participación de la ciudadanía es clave.
Cuando Puska llegó por primera vez en Joensuu, la capital de Karelia
del Norte, en lugar de contratar personal experimentado de salud
pública, prefirió rodearse de un grupo de jóvenes idealistas de ideas
afines. Con este equipo, se infiltraron en la Comunidad, hablaron sin
descanso en iglesias, centros comunitarios y escuelas, para reclutar
constantemente personas para este nuevo movimiento de la salud. La única
manera de tener éxito en la prevención es “empujar, empujar y empujar”.
Un primer objetivo fue la organización Martha, una asociación poderosa
de mujeres amas de casa que tenía varios clubes locales, para ayudar a
difundir la estrategia. Juntos, Puska y los clubes de mujeres (en la
calle con folletos o en un programa de la TV local) proponían sustituir
la mantequilla por aceite, la carne por verduras, recortar la sal, y
dejar de fumar. Se repartieron libros de recetas añadiendo las verduras a
los platos tradicionales. Por ejemplo en el plato tradicional de sólo
tres ingredientes: agua, carne de cerdo graso, y sal, se reemplazó por
nabos, patatas y zanahorias. Este guiso tuvo mucho éxito y fue
denominado el “guiso de Puska.”
Inspirado por el profesor, Everett Rogers, Puska fue de pueblo en
pueblo reclutando “líderes de opinión”, porque la mejor manera de
desencadenar un cambio cultural es de abajo hacia arriba. En total,
reclutó a unas 1.500 personas, mayoritariamente mujeres, que eran las
que cocinaban. Cada líder de opinión tenía una tarjeta de identificación
y manejaba mensajes sencillos sobre la reducción de la sal y la dieta,
con los que debían de hablar con sus amigos y los círculos más próximos.
Las conferencias y las charlas se convocaban con la colaboración de
todas las organizaciones locales, y en primer lugar de las asociaciones
de mujeres. Las recomendaciones eran rebajar la cantidad de sal,
sustituir la mantequilla por el aceite de oliva y la carne por las
verduras. Cada persona tenía que recomendar a todas las personas de su
entorno las ventajas de la dieta mediterránea y compartir las recetas
que Puska les había facilitado.
La sede del Proyecto Karelia del Norte está en el sexto piso de un
edificio de ladrillo, en la laza del pueblo. Cuatro pequeñas oficinas
que guardan los registros. Vesa Korpelainen es un hombre alto, serio con
una camisa a cuadros rojos, que ha trabajado sobre el terreno con Puska
desde hace muchos años: “En nuestra estrategia la participación y la
comunicación con vitales” y hay que trabajar con las personas en el
mismo nivel en el que las personas se encuentran. “Tenemos dos consignas
que impulsan nuestro trabajo:” la comunicación cara a cara” y el
“interés común” (hacer ver que el proyecto responde al interés de
todos).
EL ENTORNO: Productores de alimentos.
Puska comenzó a presionar a los productores de alimentos: Norte
Karelians ama las salchichas de cerdo y Puska, hizo un llamamiento a los
fabricantes de salchichas de la región para reducir gradualmente la sal
y reemplazar la grasa de cerdo con la que rellenaban sus salchichas,
por un relleno de setas locales. Los clientes ni siquiera se dieron
cuenta de la diferencia, de hecho, las ventas de salchichas aumentaron.
El pan se horneaba con mantequilla; y las vacas (una raza denominada
Finncattle) de la región producían la leche con más grasa del mundo. Con
estos condicionantes, la intervención del equipo de Puska en la
industria alimentaría local cobraría especial importancia para el éxito
del proyecto.
Quizás, como era de esperar, la reacción inicial de los empresarios
fue negativa y respondieron con ataques a Puska, invirtiendo grandes
cantidades de dinero en una campaña de desprestigio. Ninguna de las
empresas estaba interesada en una versión más saludables de sus
productos. ¿Por qué arriesgar sus beneficios? De hecho, la poderosa
industria láctea se defendió, sacando anuncios que golpeaban el
proyecto. Sin embargo, la campaña y los anuncios empresariales no
obtuvieron resultados, incluso fueron contraproducentes para sus
promotores, ya que provocó un debate público sobre la relación entre los
productos lácteos y las enfermedades del corazón. La industria se vio
obligada a ceder. A veces, como ocurrió con un desafiante fabricante de
salchichas, después de haber sufrido el propio empresario un ataque
cardiaco.
EL ENTORNO: la agricultura. Por
su situación geográfica y clima, el consumo de fruta en Karelia del
Norte era bastante reducido. Las frutas como las naranjas, manzanas,
sandias, peras, etc. suponían un desembolso que no estaba al alcance de
todo el mundo ya que las tenían que importar del sur de Europa y eran
caras. Puska vio una solución en la cosecha propia de bayas. Durante el
corto verano finlandés, los arándanos, frambuesas, y otros frutos
pequeños son abundantes en la región, pero sólo se podían comer a
finales de la estación. Así que el equipo de Puska trabajó en una triple
dirección: en convencer a los granjeros locales y productores de leche
para que dedicasen parte de sus terrenos al cultivo de bayas; en apoyar y
fomentar cooperativas para la congelación, procesamiento y distribución
de estas bayas; y en convencer a las tiendas para que vendiesen las
bayas congeladas. Gracias a ello, la disponibilidad de estos productos
naturales se alargó durante todo el año y el consumo de fruta se
disparó.
EL ENTORNO: el tabaquismo. El proyecto también tuvo
éxito contra el tabaquismo. Se tomaron medidas legislativas declarando
espacios libres de humo a los lugares de trabajo y otros espacios
públicos; se proporcionaron programas para dejar de fumar. De unas tasas
de fumadores del 52% en 1972 se pasó al 29% en el año 2012, actualmente
una de las más bajas de Europa.
NUEVAS LEYES. En
el ámbito legislativo, la obligación de etiquetar con claridad los
alimentos y su contenido en sal o grasas. En el programa nacional de
almuerzos escolares, leche descremada o agua para sustituir a la leche
entera, y prioridad a las ensaladas, verduras al vapor, mariscos y aves
de corral. La exigencia gubernamental de bajos niveles de sal en los
alimentos. Nuevos decretos anti-tabaco, eliminando toda la publicidad de
tabaco con prohibición de fumar en la mayoría de los lugares
públicos. En 1980, Finlandia aprobó la Ley de Deportes, para que los
gobiernos locales proporcionasen senderos, piscinas y pistas de hielo,
para hacer ejercicio. Además, el Dr. Puska y sus colegas presionaron
para que los cambios resultasen fáciles de practicar, por ejemplo,
abrazaderas de calzado para caminar con más seguridad en la nieve.
UNA ESTRATEGIA GANADORA. Una visita a una tienda de comestibles de Joensuu
(capital de Karelia del Norte), nos muestra que los pasteles están
endulzados con xilitol (un edulcorante de la savia de abedul) o
elaborados con sucedáneos de la mantequilla. En el mercado, hay
múltiples puestos de vendedores de bayas y setas silvestres. En los
restaurantes, las ensaladas están destacadas y los refrescos se sirven
en vasos pequeños y los clientes tienen que pagar los recargos
correspondientes.
Fuera de Joensuu, un leñador, Mauno, y su mujer, Helga, nos invitan a
comer en su casa. El almuerzo es pan de centeno y sopa de verduras, con
guarnición de pepinos y tomates. Mauno sufrió hace años un ataque al
corazón, y la cirugía de emergencia de revascularización coronaria le
salvó la vida. Le preguntamos cómo había cambiado su estilo de vida
desde entonces. “Oh, no hemos cambiado nada.” Dijo Helka, su mujer.
“¿Desde cuándo tomáis sopa de verduras?”, Preguntamos. Ella confesó que
no tenía ni idea. Un comentario que resume todo el Proyecto Karelia del
Norte: Se ha cambiado el estilo de vida de las personas, sin que las
personas apenas se den cuenta.
Pekka
Puska, profesor y ex director general del Instituto Nacional de Salud y
Bienestar de Finlandia, entrevistado en su oficina de Helsinki en una
fría tarde de junio no hace mucho tiempo. Puska se retiró recientemente
como director de prevención de las enfermedades no transmisibles de la
Organización Mundial de la Salud. “En mi juventud era muy activo en la
política estudiantil, era el momento para pensar que podía cambiar el
mundo”. Sin embargo, Puska ha cambiado cosas muy importantes, con logros
casi milagrosos como demuestra la caída de la tasa de mortalidad de la
enfermedad coronaria en la población de Karelia del Norte en un 73 por
ciento con aumento de la esperanza de vida para los hombres de siete
años y de seis para las mujeres.
Pese a ello, una parte de la comunidad científica todavía sigue
cuestionando o relativizando estos resultados. ¿Hay que atribuirlo a la
reducción del consumo de carne? ¿Al descenso de fumadores? ¿Al aumento
del consumo de fruta? Algunos académicos critican a Puska dado que es
imposible determinar exactamente porqué han mejorado los números. Pero
lo que no tiene discusión es que la estrategia de Puska funciona y salva
vidas.
Karelia del Norte ha cambiado el medio ambiente, su dieta y sus
hábitos, reformas casi invisibles pero con una espectacular mejora de la
salud de la comunidad.
¿Son viables estas estrategias en el mundo occidental en el siglo XXI? En
un mundo en el que la economía de la salud y sus principales actores:
las empresas farmacéuticas y tecnológicas, los hospitales y los médicos,
dependen en gran medida de que las personas enfermen. Desde
la experiencia de Pekka Puska en Karelia del Norte, sabemos que los
entornos saludables son determinantes, con un gran potencial y eficacia
en salud, que además se pueden medir. Entre otras cosas porque el
entorno puede producir salud y ayudarnos a tomar las decisiones
correctas haciendo fácil la opción saludable.
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